جرعات مبكرة للأطفال، والتركيز على البالغين غير المحصنين، واستراتيجية المخاطر القائمة على الجغرافيا - إليك كيفية قيام ACIP الفعال بمعالجة تفشي مرض الحصبة
أعلنت الولايات المتحدة عن ثلاث وفيات مرتبطة بالحصبة الأسبوع الماضي، من بينها طفل يبلغ من العمر سبعة أشهر في نيويورك وامرأة بعد الولادة في ولاية بنسلفانيا، مما يؤكد الحاجة إلى نهج تطعيم أكثر عدوانية - لكن توصيات الولايات المتحدة لم تتغير.
يقول أربعة مستشارين سابقين إن تفكيك اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين (ACIP) جعل من الصعب على الولايات المتحدة الاستجابة لتفشي مرض الحصبة، مع بقاء توصيات اللقاحات كما هي خلال الارتفاع التاريخي في الحالات والوفيات.
ومن المرجح أن تدرس لجنة عاملة توصيات بشأن الوصول إلى البالغين باللقاحات؛ رفع جدول مواعيد التطعيم ضد الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية في المناطق المنكوبة؛ وقالوا إن التحديد الدقيق للمجموعات والمناطق التي تحتاج إلى حملات التطعيم.
بعد أشهر من قيام روبرت إف كينيدي جونيور، وزير وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية، باستبدال مستشاري اللقاحات بحلفائه المختارين بعناية، أوقف قاض فيدرالي عمل اللجنة، ووجد أن إدارة ترامب فشلت في تشكيل اللجنة بشكل صحيح.
قالت إيفون "بوني" مالدونادو، رئيسة قسم الأمراض المعدية في قسم طب الأطفال في جامعة ستانفورد للطب والعضو السابق في ACIP، إن اللجنة تقدم توصيات إلى المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) بشأن سياسة اللقاحات - وهي "بالتأكيد" ستناقش تحديث نصائحها مع استمرار انتشار الحصبة.
وأضاف مالدونادو: "الآن، "ليس لدينا ACIP". "سيؤثر ذلك على المرض والوفيات في الولايات المتحدة."
وكانت اللجنة تراقب تفشي مرض الحصبة في أوائل العام الماضي قبل أن يحلها كينيدي، ولم يقم بدلاؤه بتقييم الأدلة حول تفشي المرض علنًا. يقوم مركز السيطرة على الأمراض (CDC) الآن بتلقي الترشيحات للجنة الجديدة، لكن عملية التعيين يمكن أن تستغرق شهورًا أو سنوات - كما أن عملية تقديم التوصيات أو تغييرها طويلة أيضًا.
قال نويل بروير، أستاذ السلوك الصحي المتميز في كلية UNC جيلينجز للصحة العامة العالمية والعضو السابق في ACIP: "يستغرق الأمر عادةً ما بين 12 إلى 18 شهرًا من بداية النظر في التوصيات الجديدة لاعتمادها". وفي هذه الأثناء، يستمر تفشي المرض في التسارع.
قال مسؤولون يوم الاثنين إن الطفل البالغ من العمر سبعة أشهر والذي توفي في ولاية نيويورك لم يتم تطعيمه ضد الحصبة. أعلن مسؤولون يوم الخميس أن رضيعًا آخر توفي في تفشي مرض الحصبة في ولاية ويسكونسن. وسجلت كلتا الولايتين أول حالة وفاة مرتبطة بالحصبة منذ ثلاثة عقود.
في الأوقات العادية، لا يتلقى الأطفال في الولايات المتحدة تطعيمات MMR الأولى حتى يبلغوا عامهم الأول. ولكن خلال حالات تفشي المرض، يمكن للأطفال المعرضين لخطر الإصابة بالعدوى أن يحصلوا على اللقاح في عمر مبكر يصل إلى ستة أشهر - وهي واحدة من التوصيات القليلة الصادرة عن مراكز السيطرة على الأمراض والتي تحظى باهتمام أقل من المعتاد، كما يقول الخبراء.
وقال إدوين أستورياس، أستاذ الأمراض المعدية لدى الأطفال في جامعة كولورادو والعضو السابق في ACIP، إنه يمكن تسليط الضوء بشكل أكبر على النصائح المتعلقة بالتطعيم أثناء تفشي المرض، ويمكن تغيير التوصيات "لإخبار أطباء الأطفال ومقدمي الخدمات بأننا في حالة تفشي كبير".
يوفر مركز السيطرة على الأمراض أيضًا خيار رفع الجرعة الثانية من MMR للتأكد من أن الأطفال في مناطق تفشي المرض يتمتعون بحماية كاملة ضد الفيروس. أثناء تفشي المرض، يمكن إعطاؤه بعد أربعة أسابيع من الجرعة الأولى. يتم إعطاء اللقطة عادة بين سن الرابعة والسادسة.
يمكن أن يساهم التأخير بين الجرعات في ظهور ما يسميه أستورياس "مجموعة من الأشخاص المعرضين للإصابة" الذين لم يكونوا محميين من الحصبة لعقود من الزمن وأصبحوا الآن يمرضون ويموتون.
بعض الناس يعارضون اللقاحات أيديولوجيًا، بينما لا يتمتع البعض الآخر بإمكانية الوصول المستمر إلى الرعاية الصحية. وقال أستورياس: "لكن هذا مجرد جزء من التفسير". ينخفض عدد زيارات الأطباء بشكل كبير بعد السنة الثانية من العمر، مع قلة فرص الحصول على الحقن. "بتأخير الجرعة الثانية من التحصين لمدة أربع إلى ست سنوات، هل من المرجح أن تفوت أو لا تعطي جرعة ثانية للعديد من الأطفال؟" سأل.
وقال أستورياس إن اللجنة الاستشارية المعنية بالتحصين والتحصين المعينة بشكل مناسب ستنظر في نقاط البيانات هذه "لمحاولة فهم كيفية ظهور فجوة التحصين أو الحماية هذه".
في الولايات المتحدة، يتم تحديد تفويضات اللقاح للأطفال على مستوى الولاية والمستوى المحلي، وترتبط بالرعاية النهارية والالتحاق بالمدارس. لكن نقل التوصية في وقت مبكر قد يؤدي إلى زيادة معدلات التطعيم، لأن الأسر تميل إلى أن تكون لديها مستويات أعلى من الثقة في أطبائها مقارنة بالمسؤولين المحليين، على سبيل المثال.
هناك الآن عدد كبير بشكل غير عادي من المراهقين والشباب الذين يصابون بالمرض ويموتون بسبب الحصبة. ومن المرجح أن يستكشف مستشارو اللقاحات السبب وراء ذلك، وما الذي يمكن فعله للوصول إليهم.
قال بول أوفيت، طبيب الأمراض المعدية في مستشفى الأطفال في فيلادلفيا وعضو ACIP قبل عقدين من الزمن: "هل تراقب حقًا عدد البالغين الذين يصابون بالعدوى؟ أشك في ذلك". "هل نحاول تطعيمهم؟ الأمر أصعب. يمكن أن يكون لديك تفويضات مدرسية، ولكن ماذا تفعل للبالغين؟"
ومن المهم بشكل خاص الوصول إلى الأشخاص غير المطعمين أو غير المحصنين قبل الحمل، لأنه لا يمكن إعطاء اللقاحات أثناء الحمل. حذر مسؤولون في ولاية بنسلفانيا مؤخرًا من أن حالات الحصبة الخلقية - عندما يمرض الطفل في الرحم - ارتفعت بشكل حاد هذا العام.
ومثل هذه العدوى تهدد حياة الأطفال حديثي الولادة والحوامل على حد سواء. أعلن مسؤولون هذا الأسبوع أن امرأة تبلغ من العمر 21 عامًا في ولاية بنسلفانيا توفيت بعد وقت قصير من الولادة بسبب مضاعفات الحصبة. وفي وقت سابق من هذا العام، توفي طفل مصاب بالحصبة بعد وقت قصير من ولادته.
قال مالدونادو: “هذا هو جوهر الوضع الفعلي”. وأضافت: “ما نراه الآن هو شيء لم أره بنفسي من قبل، وأنا طبيبة متمرسة في مجال الأمراض المعدية”. "إن وجود حالة واحدة كان أمرًا رائعًا، ولكن الآن لديهم الكثير."
وقال أستورياس إن أي شخص يبدأ علاج السرطان أو غيره من علاجات تثبيط المناعة يجب عليه أيضًا التأكد من أنه محمي باللقاحات أولاً. وأي شخص ولد بين عامي 1968 و1989 قد يكون قد تلقى جرعة واحدة فقط، ويجب أن يحصل على جرعة ثانية.
وقال بروير إن اللجنة يجب أن تعمل أيضًا على تحديد مجموعات الأشخاص والمناطق الأكثر عرضة للخطر وكيفية الوصول إليهم.
وقال بروير: "إن معدلات التطعيم ضد الحصبة مرتفعة جدًا في معظم الأماكن، ولكن هناك أماكن تكون فيها المعدلات منخفضة للغاية، ولا تملك الولايات المتحدة آلية جيدة لتحديد هذه المناطق الجغرافية والاستجابة فيها".
تقدم ACIP وCDC توصيات بناءً على الأدلة التي لا تكون متاحة للعامة في بعض الأحيان. لكن يمكن للولايات أن تتخذ إجراءات من تلقاء نفسها لتغيير توصيات التطعيم. قال مالدونادو: “القرارات متروكة للولايات والمقاطعات”.
وقال مالدونادو إنه بالنسبة للحصبة، "هناك مخاطر جسيمة" و"معظم الأشياء السيئة تحدث للأطفال الصغار الذين تقل أعمارهم عن عام". يعد دخول المستشفى والمضاعفات والوفيات أكثر شيوعًا في هذه المجموعة - وتستمر المخاطر لفترة طويلة بعد تلاشي الطفح الجلدي. قام مالدونادو برعاية طفلين أصيبا بالتهاب الدماغ الشامل المصلب تحت الحاد بعد سنوات من الإصابة بالحصبة.
وقالت: “إنها حالات مرعبة”.
ومع ذلك، فقد تخلف المسؤولون الأمريكيون في الاتصالات العامة بشأن المخاطر - ومدى إمكانية الوقاية منها، على حد قول مالدونادو. ووجهت إيريكا شوارتز، مديرة مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، انتقادات لصمتها بشأن تفشي المرض وأهمية التطعيم.
قال مالدونادو: “لقد جاءت إلى مركز السيطرة على الأمراض وسط مجموعة كبيرة من حالات تفشي المرض ولم تتحدث عنها لأسابيع”. وقال مالدونادو إنه بالنسبة للعائلات التي تسعى للحصول على التوجيه، فإن "الوضع فوضوي للغاية في الوقت الحالي، وهو أمر مؤسف - لا أحد يعرف إلى أين يتجه".
وقال بروير إن المسؤولين الأمريكيين بحاجة إلى التحدث "بصوت واحد" لتحديد الخطوط العريضة لخطة لمعالجة تفشي المرض. "تعاني الولايات المتحدة من مشكلة الحصبة الرهيبة في الوقت الحالي، وهي مشكلة يمكن تجنبها إلى حد كبير. نحن بحاجة إلى رفع معدلات التطعيم".
وأضاف: "هذه هي الأولوية الرئيسية حقًا: فقط احصل على اللقطة".
