Dosis más tempranas para niños, enfoque en adultos no vacunados, una estrategia de riesgo basada en la geografía: así es como un ACIP en funcionamiento abordaría el brote de sarampión
Estados Unidos anunció la semana pasada tres muertes asociadas con el sarampión, entre ellas un bebé de siete meses en Nueva York y una mujer posparto en Pensilvania, lo que subraya la necesidad de un enfoque de vacunación más agresivo, pero las recomendaciones de Estados Unidos no han cambiado.
El desmantelamiento del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) hizo que a Estados Unidos le resultara más difícil responder al brote de sarampión, y las recomendaciones sobre vacunas se mantuvieron iguales durante un aumento histórico de casos y muertes, afirman cuatro ex asesores.
Un comité en funcionamiento probablemente estaría considerando recomendaciones para llegar a los adultos con vacunas; adelantar el calendario de vacunación infantil contra el sarampión, las paperas y la rubéola (triple vírica) en las zonas afectadas; y señalar exactamente qué grupos y áreas necesitan campañas de vacunación, dijeron.
Meses después de que Robert F. Kennedy Jr, secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS), reemplazara a los asesores de vacunas con sus propios aliados elegidos personalmente, un juez federal detuvo el trabajo del comité al considerar que la administración Trump no había logrado constituirlo adecuadamente.
El ACIP hace recomendaciones a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. sobre políticas de vacunas, y “definitivamente” discutiría la actualización de sus consejos a medida que el sarampión continúa propagándose, dijo Yvonne “Bonnie” Maldonado, jefa de enfermedades infecciosas en el departamento de pediatría de Stanford Medicine y ex miembro del ACIP.
Ahora “no tenemos ACIP”, añadió Maldonado. "Eso tendrá un impacto en las enfermedades y las muertes en Estados Unidos".
El comité estaba monitoreando el brote de sarampión a principios del año pasado antes de que Kennedy lo disolviera, y sus reemplazos no evaluaron públicamente la evidencia sobre el brote. Los CDC ahora están aceptando nominaciones para un nuevo comité, pero el proceso de nombramiento puede llevar meses o años, y el proceso para hacer o cambiar recomendaciones también es largo.
"Por lo general, pasaban entre 12 y 18 meses desde el inicio de la consideración de nuevas recomendaciones hasta su adopción", dijo Noel Brewer, distinguido profesor de conducta sanitaria en la Escuela Gillings de Salud Pública Global de la UNC y ex miembro del ACIP. Mientras tanto, el brote continúa acelerándose.
El bebé de siete meses que murió en el estado de Nueva York no estaba vacunado contra el sarampión, dijeron las autoridades el lunes. Otro bebé murió en el brote de sarampión en Wisconsin, anunciaron las autoridades el jueves. Ambos estados registraron sus primeras muertes asociadas al sarampión en tres décadas.
En tiempos normales, los bebés en los EE. UU. no reciben sus primeras vacunas MMR hasta que cumplen un año. Pero durante los brotes, los bebés en riesgo de infección pueden recibir la vacuna a partir de los seis meses de edad, una de las pocas recomendaciones de los CDC que están recibiendo menos atención de la que normalmente recibirían, dicen los expertos.
Se podrían resaltar más los consejos sobre la vacunación durante los brotes y se podrían cambiar las recomendaciones para “decir a los pediatras y proveedores que estamos en un brote enorme”, dijo Edwin Asturias, profesor de enfermedades infecciosas pediátricas en la Universidad de Colorado y ex miembro del ACIP.
Los CDC también ofrecen la opción de aumentar la segunda dosis de MMR para garantizar que los niños en las áreas de brote estén completamente protegidos contra el virus. Durante un brote, se puede administrar tan pronto como cuatro semanas después de la primera dosis. La inyección generalmente se administra entre los cuatro y los seis años.
El retraso entre dosis podría estar contribuyendo a lo que Asturias llama un “grupo de susceptibles” que no estuvieron protegidos contra el sarampión durante décadas y que ahora están enfermando y muriendo.
Algunas personas se oponen ideológicamente a las vacunas, mientras que otras no tienen un acceso estable a la atención sanitaria. “Pero eso es sólo una parte de la explicación”, dijo Asturias. El número de visitas al médico disminuye drásticamente después del segundo año de vida, con menos oportunidades de recibir las vacunas. “Al retrasar la segunda dosis de inmunización de cuatro a seis años, ¿es más probable que se salte o no administre una segunda dosis a muchos niños?” preguntó.
Un ACIP debidamente designado examinaría esos datos para “tratar de comprender cómo se produjo esta brecha en inmunización o protección”, dijo Asturias.
En Estados Unidos, los mandatos de vacunación para los niños se establecen a nivel estatal y local, vinculados a la asistencia a la guardería y a la escuela. Pero adelantar la recomendación podría aumentar las tasas de vacunación, ya que las familias tienden a tener mayores niveles de confianza en sus médicos que en los funcionarios locales, por ejemplo.
Un número inusualmente alto de adolescentes y adultos jóvenes se enferma y muere de sarampión. Los asesores de vacunas probablemente explorarían por qué y qué se podría hacer para llegar a ellos.
"¿Realmente se está monitoreando cuántos adultos se infectan? Lo dudo", dijo Paul Offit, médico de enfermedades infecciosas en el Hospital Infantil de Filadelfia y miembro del ACIP hace dos décadas. "¿Estamos tratando de vacunarlos? Es más difícil. Se pueden tener mandatos escolares, pero ¿qué se hace con los adultos?".
Es especialmente importante llegar a las personas no vacunadas o insuficientemente vacunadas antes de que queden embarazadas, porque las vacunas no se pueden administrar durante el embarazo. Los casos de sarampión congénito (cuando un bebé enferma en el útero) han aumentado considerablemente este año, advirtieron recientemente funcionarios de Pensilvania.
Estas infecciones amenazan la vida tanto de los recién nacidos como de las mujeres embarazadas. Una mujer de 21 años en Pensilvania murió poco después de dar a luz debido a complicaciones del sarampión, anunciaron funcionarios esta semana. A principios de este año, un bebé infectado con sarampión murió poco después de nacer.
“Ese es el verdadero meollo de la situación”, dijo Maldonado. "Lo que estamos viendo ahora es algo que yo misma, literalmente, nunca había visto, y soy una médica experimentada en enfermedades infecciosas", añadió. “Tener un solo caso solía ser algo extraordinario, pero ahora hay muchísimos”.
Cualquiera que comience una terapia contra el cáncer u otros tratamientos inmunosupresores también debe asegurarse primero de estar protegido con vacunas, dijo Asturias. Y cualquier persona que haya nacido entre 1968 y 1989 puede haber recibido solo una inyección y debería recibir una segunda dosis.
El ACIP también debería trabajar para identificar qué grupos de personas y regiones están en mayor riesgo y cómo llegar a ellos, dijo Brewer.
"Las tasas de vacunación contra el sarampión son bastante altas en la mayoría de los lugares, pero hay lugares donde son muy bajas, y Estados Unidos no tiene un buen mecanismo para identificar estas áreas geográficas y responder en ellas", dijo Brewer.
El ACIP y los CDC ofrecen recomendaciones basadas en evidencia que a veces no está disponible públicamente. Pero los estados pueden tomar medidas por su cuenta para cambiar las recomendaciones de vacunación. “Las decisiones dependen de los estados y los condados”, dijo Maldonado.
Con el sarampión, "hay riesgos graves" y "la mayoría de las cosas malas les suceden a los bebés menores de un año", dijo Maldonado. Las hospitalizaciones, las complicaciones y las muertes son más comunes en este grupo, y los riesgos persisten mucho después de que la erupción desaparece. Maldonado ha cuidado a dos niños que desarrollaron panencefalitis esclerosante subaguda años después de contraer sarampión.
"Son casos aterradores", dijo.
Sin embargo, los funcionarios estadounidenses se han retrasado en las comunicaciones públicas sobre los riesgos y cuán prevenibles son, dijo Maldonado. Erica Schwartz, directora de los CDC, generó críticas por su silencio sobre los brotes y la importancia de la vacunación.
“Llegó a los CDC en medio de una gran serie de brotes y no habló de ello durante semanas”, dijo Maldonado. Para las familias que buscan orientación, “la situación ya es bastante caótica en este momento y es desafortunado: nadie sabe a quién acudir”, dijo Maldonado.
Los funcionarios estadounidenses deben hablar con “una sola voz” para delinear un plan para abordar el brote, dijo Brewer. "Estados Unidos tiene un terrible problema de sarampión en este momento, un problema que en gran medida se puede evitar. Necesitamos aumentar las tasas de vacunación".
Y añadió: “Esa es realmente la prioridad clave: simplemente vacunarse”.
